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魔兽争霸吧:急診室來了位腹痛患者 你可千萬別漏了這個病因

2019-5-27 作者:陳允允   來源:健康號 我要評論0
Tags: 急診室  腹痛  患者  異位妊娠    

1. 首先看 1 個病例

患者女,29歲,因「持續性下腹痛1小時」,于13日14時22分來我院就診。

患者無明顯誘因下出現下腹痛劇痛,以右下腹為主,呈持續性脹痛,伴有肛門墜脹感,伴頭暈乏力,因休息后下腹劇痛未能緩解而到我院急診科就診。無發熱惡寒,無胸悶心慌,無惡心嘔吐腹瀉、無陰道流血等癥狀。測體溫、心律,血壓90/45mmHg,予查B超示:右附件區混合性回聲區,大小約2.0×45px,右附件區低回聲區,大小約7.5×85px,盆、腹腔積液,肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、雙腎、膀胱、左側附件回聲未見明顯異常,右下腹闌尾區因過多,腸氣干擾顯示不清。尿HCG陽性。

患者平素月經規律,末次月經不詳,自訴已停經1月余,有性生活。

急診科開通靜脈通道后擬“異位妊娠”收住我科。

入院癥見:下腹疼痛,以右下腹疼痛明顯,呈持續性脹痛,肛門墜脹感,無陰道流血,頭暈、乏力。

2. 入院后診治經過

患者入院后予行陰道后穹窿穿刺抽出不凝血2ml,考慮為異位妊娠破裂的情況,即開通靜脈通道,保暖、低流量吸氧、補充血容量等對癥處理。急查血尿常規、心電圖、凝血功能、肝腎功能等進行術前準備。

告知患者家屬病情,將手術方式、手術風險向患者及家屬說明,簽署相關知情同意書后,予15時26分在全麻下行腹腔鏡探查術,術中見:盆腹腔內積血約2000ml,右側輸卵管間質部腫脹,大小約2.8×37.5px,可見一破裂口約37.5px×37.5px,出血兇猛,可見絨毛組織附著,與同側卵巢粘連。

行右側輸卵管切除術+盆腔粘連分離術+腸粘連松解術+診刮術。

術后輸同型血新鮮冰凍血漿350ml,輸同型去白細胞懸浮紅細胞4u。術后予靜脈輸液繼續補充血容量及營養支持治療,予奧硝唑氯化鈉注射液聯合頭孢哌酮舒巴坦粉針劑治療盆腔感染以及預防術后切口感染。

3. 病例分析

我們在術中探及右側輸卵管間質部腫脹,看到破裂口,即最終診斷為輸卵管間質部妊娠。

輸卵管間質部妊娠屬于異位妊娠的一種,在輸卵管中占2-4%,總妊娠中占1/2500-5000;致死率:2.5%,比普通異位妊娠高7倍。輸卵管間質部妊娠由于其位置特殊,血供豐富,一旦發生破裂,會導致患者因大出血而休克,甚至有生命危險。

輸卵管間質部妊娠一般有兩種結局,其中一種是外包膜出現破裂,胚胎被排入腹腔,出現腹腔出血;另一種是在外包膜破裂后胚胎將排入子宮腔內繼續妊娠過程,多數將以宮內流產結束。

臨床上能遇見少見的間質部妊娠,所以,特意給大家分享出來。但筆者認為,我們更要注重的是異位妊娠與其他腹痛疾病的鑒別診斷。因為,異位妊娠往往會大出血,造成病人失血性休克,越早鑒別診斷進行手術治療是越有利的。

4. 異位妊娠的鑒別診斷思路

異位妊娠多以腹痛明顯為主要癥狀,患者來醫院就診,那么如何判斷是異位妊娠?如何與其他腹痛的疾病相鑒別?

(1)與“自然流產”的鑒別

有停經史,陰道流血較多,有組織物排出,腹痛陣發性,且可持續加重,但并不屬于劇烈疼痛的程度,查體宮口已擴張,或見組織物阻塞宮口,子宮小于孕周,尿HCG陽性,B超提示宮腔內有妊娠組織。結合病史查體及B超等可鑒別。

(2)與“卵巢囊腫蒂扭轉”鑒別

有卵巢囊腫病史,房事或劇烈活動后出現下腹部劇烈疼痛,B超檢查發現附件區有包塊,可合并有盆腔積液,但無停經史、尿HCG陰性,結合病史查體及尿HCG等可鑒別。

(3)與“急性闌尾炎”鑒別

有腹部疼痛,但多為轉移性右下腹疼痛,伴發熱、白細胞偏高,無停經史,尿HCG陰性,B超未提示妊娠,結合病史查體及B超等可鑒別。

(4)與“黃體破裂”鑒別

無停經史,于黃體期出現下腹劇烈疼痛,但多為房事后、劇烈運動后出現,尿HCG陰性,B超發現附件區有包塊,但未提示妊娠,結合病史查體及B超等可鑒別。

(5)與“急性盆腔炎”鑒別

無停經史,起病突然,有下腹痛,可以有便意感,多數有發熱,以中高熱為多見,尿HCG陰性,B超可以有較多盆腔積液,子宮與附件可以無異常表現,附件增厚或者輸卵管積液等表現。結果婦檢及病史,B超,血C反應蛋白等可以鑒別。

5. 本例患者的診斷思考

思考1: 此患者為育齡期女性,有性生活和停經史,雖然無惡心嘔吐等早孕反應,但是出現突發性的一側下腹疼痛時,需要第一時間考慮患者有異位妊娠破裂的可能,這樣才能避免過多失血而失去搶救最佳時機。

思考2: 輸卵管妊娠發生的原因多數和慢性輸卵管炎癥導致輸卵管腔皺褶粘連,管腔部分堵塞,管腔狹窄,蠕動異常等有關系。

患者有過人工流產史,并且在術中發現有盆腔粘連的慢性盆腔炎癥后遺影響存在,考慮是早前的人工流產后發生感染導致的輸卵管損害,從而致異位妊娠的發生。



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