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魔兽争霸5:完全性右束支傳導阻滯4 年后自行消失1 例

2019-5-27 作者:吳亞文 楊震   來源:心臟雜志 我要評論0

1臨床資料

患者,男性,69歲,退休人員,主因“發作性心悸3年余”于2017年3月9日在我院住院治療,2017-03-10靜息心電圖示:心房顫動(房顫)。反復多次復查靜息心電圖仍示心顫?;頰咦運呷氛鋟坎?年余,院外規律口服華法林抗凝治療。既往有高血壓病史10年,最高血壓150/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),口服坎地沙坦酯片(每晚8mg),平時血壓控制在140/80mmHg,否認冠心病及糖尿病病史。追溯患者近4年來我院門診就診情況如下:2012-12-05患者于我院體檢時靜息心電圖示:竇性心律和完全性右束支傳導阻滯(cRBBB)。2013-12-12患者曾因心悸于我院門診復查靜息心電圖示房顫和cRBBB。此后患者心悸反復發作并于我院門診多次復查靜息心電圖均示房顫和cRBBB,見圖1。綜上所述,表明患者cRBBB至少存在4年余,但目前已自行消失。





2 討論 

本文就患者4年后cRBBB自行消失進行討論?;頰?012年心電圖提示有cRBBB,未予特殊治療,2013年因心悸復查靜息心電圖發現房顫后規律口服華法林抗凝治療,此后多次復查心電圖cRBBB持續存在,2017年患者再次復查心電圖cRBBB自行消失。cRBBB臨床上較常見,一般為不可逆改變,鮮有自行消失的病例。這取決于右束支本身細長的解剖結構,極容易受損出現傳導障礙,一旦受損極難恢復。通常,引起cRBBB的原因可見于生理情況時,即因右束支的有效不應期相對長,容易出現頻率依賴性的傳導阻滯,特別是在房室折返和房室結折返性心動過速時比較常見,可達14%~25%??炱德室覽敵緣拇甲柚褪怯捎謨沂形賜牙氬揮ζ?,激動只能沿對側束支下傳,形成束支傳導阻滯型QRS波。對比2016-09-08心電圖(患者心室率約75次/min)與2014-04-24心電圖(心室率約100次/min),患者cRBBB持續存在,故可基本排除頻率依賴性傳導阻滯。其次,cRBBB還可見于病理情況時,如冠心病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎、心肌病、肺源性心臟病、先天性心臟病等。此外,導管消融或外科切除的室間隔成形術、橫紋肌萎縮癥、肺栓塞、導管機械損傷等均可導致,此患者均無上述病史。

王亮,侯亞芹等曾相繼報道過長期cRBBB未經特殊治療而自行消失的個案,王亮所報道的病例是一名79歲男性,有陳舊性前間壁心肌梗死、頻發室性早搏等病史,入院心電圖提示間歇性cRBBB1d后心電圖表現為持續性cRBBB,此后cRBBB持續存在5年后自行消失。侯亞芹所報道的病例是一名61歲女性,退休人員,有支氣管哮喘病史,cRBBB持續存在27年后,靜息心電圖示竇性心律、間歇性cRBBB。再2月后復查心電圖cRBBB自行消失。

本例患者雖無呼吸系統及心肌梗死等病史,但有高血壓病、房顫病史,cRBBB持續存在4年后自行消失,期間未發現間歇性cRBBB。這兩例病例報道與本病例中的患者均為長期存在cRBBB,且均未經特殊治療于多年后自行消失。

但通過本病例與以上兩例病例進行對比,發現有以下不同點:①3例病例所報道的患者基礎疾病不同。王亮所報道的患者有陳舊性前間壁心肌梗死、頻發室性早搏等病史,侯亞芹所報道的患者有支氣管哮喘病史,本例患者并發房顫病史;②王亮所報道患者發現cRBBB時為間歇性,1d后轉為持續性cRBBB,并持續存在5年。侯亞芹所報道患者及本例患者發現cRBBB時即為持續性cRBBB;③侯亞芹所報道的患者cRBBB持續存在27年,消失前存在2個月的間歇性cRBBB。但王亮及我院所報道病例患者cRBBB為突然消失,無間歇性cRBBB過渡期。

本例患者在4年后cRBBB自行消失,可能有以下原因:①患者雖無冠心病、心肌病等以上器質性病變,但并發房顫。有研究表明,不完全性右束支傳導阻滯(IRBBB)可能為<40歲孤立性房顫患者的心電圖標志物,與正常無IRBBB的健康人對比,IRBBB與孤立性房顫發病密切相關。那么是否可以推及cRBBB與房顫的發病密切相關呢?其有待于進一步研究。②患者cRBBB長期存在,此后自行消失,可能因為其右束支并未完全纖維化,或只是單純的功能障礙,若機體能夠得到長時間的休息,緊張、應激、疲勞等相關誘因去除后則可自行恢復其傳導功能。本病例提示臨床上常見的cRBBB的患者,其心電圖表現為束支阻滯,但并不能真正代表右束支本身不可逆的器質性病變,部分患者cRBBB是可以完全消失的。即心電圖cRBBB的波形并不能完全代表右束支永久性受損、纖維化并喪失傳導功能,其cRBBB波形有可能完全消失,但相關機制還未明確。現臨床cRBBB發生率很高,且現在越來越多的證據表明,右束支傳導阻滯并非無任何臨床意義,若其并發急性心肌梗死或心力衰竭時,它將會是一種嚴重的傳導系統疾病,常預示著臨床經過兇險以及預后不良。關于cRBBB的研究正在引起越來越多的關注,包括其傳導功能在數年后自行恢復的機制等諸多領域都值得并有待進一步研究和探討。

原始出處:

吳亞文,楊震.完全性右束支傳導阻滯4年后自行消失1例[J].心臟雜志,2019,31(01):122-123.



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